Смерть, болезни и мировая политика здравоохранения

Виюле 2004 года саммит в Бангкоке, посвящённый борьбе со СПИДом, прошёл в атмосфере враждебности и острых споров. Серьёзные разногласия относительно международной политики в области здравоохранения вызывал целый ряд вопросов: от доступности жизненно необходимых лекарств до споров о роли бедности и равенства полов в охране сексуального здоровья.

Сегодня перед здравоохранением стоят масштабные задачи: ведь за последние сорок лет появились новые заболевания: лихорадка Эбола, атипичная пневмония и особенно СПИД; в то же время вернулись малярия и туберкулёз — которые, казалось, были уже под контролем ¹ , ² . Пандемия СПИДа грозит опустошением крупных областей и уже существенно изменила продолжительность жизни и демографическую ситуацию во многих странах южнее Сахары. Миллиарды людей вынуждены жить вне нормальных санитарных условий, пить заражённую воду (см. фото 1) и не иметь никаких шансов улучшить своё положение: по прогнозам ООН, в ближайшие пятнадцать лет трущоб станет больше, чем всех остальных форм городских поселений, вместе взятых. (см. фото 2) ³ , ⁴ , ⁵

Грязная питьевая вода — главная причина болезней в Лагосе. Водопровод подведён менее чем в 5% домов, а канализация — и того меньше, всего в 1%. (Фотография Мэтью Гэнди)

Этот снимок сделан в Амукоко, одном из самых больших районов Лагоса. Лагос — растущий быстрыми темпами мегаполис с населением примерно в 15 миллионов человек. В ближайшие десять лет он станет одним из самых больших городов в мире. (Фотография Мэтью Гэнди)

В то же самое время вместо общественного здравоохранения медицине сейчас наиболее интересны расшифровка ДНК и развитие прибыльных западных рынков для новых медикаментов — к примеру, силденафила («виагры»). Потребности большинства — огромного количества бедных по всему миру — едва заметны в рамках этого союза фармакологии и корпораций. Поскольку большинство людей, которым угрожает СПИД, туберкулез, нехватка пригодной для питья воды и т. п., бедны — они не имеют практически никакого влияния на мировую политику здравоохранения.

Поиск причин кризиса

Если мы хотим разобраться в нынешнем плачевном состоянии общественного здравоохранения, мы должны изучить взаимосвязь между политическими, экономическими и социальными изменениями, на которые медицина, решая вопросы частные, привычно не обращает внимания. Экономическая глобализация сейчас вызывает широкомасштабные социальные и экономические потрясения, начиная от диких колебаний курсов валют и заканчивая крахом жизненно важного сельскохозяйственного сектора ⁶ . Меры жёсткой экономии в социальной сфере, которые обязательно вводятся при так называемой структурной перестройке экономики, сочетаются с принудительным открытием рынков для западных продуктов — что приводит миллионы людей к нищете и экономической зависимости.

В связи с этим во многих странах третьего мира, в бывших советских республиках объём и качество медицинской помощи резко снизились, и привычные услуги становятся всё менее доступными. Это происходит и в богатых западных городах — даже в Лондоне и Нью-Йорке, где с 80-х годов обнищание, рост числа бездомных и сведение к минимуму медицинской помощи привело к распространению туберкулёза и других болезней ⁷ , ⁸ .

Фото 1. Недавно построенная система водоснабжения. Амукоко, Лагос, Нигерия. [Zoom]

Изучение социальных последствий глобального кризиса в области здравоохранения показывает, что наиболее пострадавшими от него оказались женщины и дети. Одним из наименее обсуждаемых аспектов программ структурной перестройки, навязанных развивающимся странам, является их пагубное влияние на сексуальное здоровье женщин, обусловленное увеличением экономической зависимости от мужчин. К примеру, программы сексуального здоровья, основанные на принципе воздержания, игнорируют трудности, с которыми приходиться сталкиваться женщинам, чтобы получить согласие на более безопасные или непроникающие виды секса. Речь идёт о замужних женщинах в Южной Африке и Южной Азии, которые составляют самую многочисленную и наиболее уязвимую группу, поскольку они рискуют заразиться от своих мужей. (Гэнди имеет в виду, что в патриархальных коллективах сексуальная свобода мужчин практически ничем не ограничена. В результате жена (или жены) всегда подвержены риску, так как не имеют возможности отказать в близости мужу, который мог заразиться где-то «на стороне». — Прим. ред.)

Сейчас ВИЧ-инфицированные активисты (как, например, нигерийская журналистка Ролаке Одетойинбо Нвагву) ведут борьбу с экономическим и социальным неравенством. Эти проблемы уже привели к тому, что в странах третьего мира вред для здоровья больных СПИДом женщин и детей стал непоправимым. Распространение СПИДа в более традиционных обществах тесно связано с патриархальными структурами власти. Эти структуры базируются на этническом и религиозном шовинизме, подпитываемом нищетой, что подрывает перспективу перехода к более прогрессивной социальной политике. Разумеется, ни о какой социальной защите, медицинском просвещении, качественной и полной медицинской помощи и говорить не приходится. Еще большая уязвимость по отношению насилию и экономической эксплуатации в тех регионах, где царят войны и беспорядки. Ни распространение болезней, ни состояние здоровья населения практически не контролируются. Вот почему мы не можем рассматривать вопросы состояния здоровья населения отдельно от вопросов политики и социальной справедливости.

Зоны исключения

Чтобы лучше разобраться в политике в области здравоохранения, нам следует обратить внимание на то, что современные формы власти возникали вместе с новыми подходами к социальной политике. Индустриализация в XIX веке вызвала сильное увеличение плотности городского населения. А значит, потребовалось на другом уровне предотвращать возможные эпидемии, чтобы население экономических центров эффективно работало. Но у этих новых зон общественного контроля над состоянием здоровья, столь ярко описанных такими учеными, как Мишель Фуко, был теневой «другой». Этим «другим» были массы населения в европейских колониях, где такой заботы о здоровье не было (да и сейчас практически нет), о чём свидетельствуют ужасающие вспышки бубонной чумы в Багдаде, Лагосе и Бомбее ⁹ .

Жизнь и здоровье населения третьего мира и сегодня, при формальном отсутствии колониализма, не рассматриваются мировой экономикой (а потому и политикой) в качестве какой бы то ни было ценности. Современное исключение бедных из сферы адекватного медицинского обслуживания, таким образом, есть форма насилия со стороны государства, при котором миллионы людей лишены даже самых элементарных человеческих прав. Об обездоленных, экономически не значимых людях некому и незачем позаботиться.

Отказ бедным в медицинской помощи

Особенно ярко этот систематический отказ бедным в медицинской помощи проиллюстрировала администрация Буша, постаравшись заблокировать доступ к недорогим антиретровирусным препаратам. Импорт дешёвых бразильских непатентованных антиретровирусных препаратов — налаженный южноафриканскими активистами, боровшихся за жизни необеспеченных больных людей, — лишал фармацевтические корпорации дополнительных прибылей. После продолжительной борьбы в 2001-м году была принята историческая декларация о правах на интеллектуальную собственность и общественном здравоохранении, которая позволила производить дешёвые препараты для «отсталых стран» вплоть до конца 2015 года ¹⁰ .

Бразильские, индийские, тайские генерические препараты (то есть препараты-аналоги дорогих патентованных средств) стоят значительно дешевле: лечение одного пациента вместо 10 000 долларов в год стало обходиться всего в 300. Учитывая, что, по данным ВОЗ, лишь 1 человек из 20 в странах третьего мира имел возможность получить антиретровирусную терапию ¹¹ , это имеет огромное значение для выживаемости и состояния здоровья среди населения.

Очевидно, что для повышения доступности недорогих лекарств их производство необходимо сделать массовым. Однако администрация Буша, объединившись с фармацевтическими корпорациями, активно работает над тем, чтобы ликвидировать возможности, предоставляемые соглашением 2001-го года ¹² . К примеру, правительство США заключило двусторонние торговые договоры с Чили, Таиландом и другими странами, чтобы те отказались от производства дешёвых лекарств ¹³ . Особенно американские фармацевтические лоббисты выделились на саммите по проблеме СПИДа 2004-го года, прошедшем в Бангкоке. Они красиво рассуждали на тему распространения необходимых антиретровирусных лекарств в странах Африки южнее Сахары, утверждая, что их стоимость была специально снижена. Однако брендовые препараты всё равно остались как минимум вдвое дороже аналогов. Лоббисты уверяли, что эти дополнительные прибыли необходимы и самим покупателям — дескать, деньги идут на новые исследования. Одно только «но»: результаты исследований будут использованы в основном в самих США, для создания отпускаемых по рецепту новых, усовершенствованных лекарств.

Фото 2. Водопровод с питьевой водой проходит прямо через открытый канализационный сток. [Zoom]

Почти все 15 млрд. долларов, которые администрация Буша обещала выделить на борьбу против СПИДа, направятся в 15 конкретных стран, готовых соблюдать двусторонние торговые соглашения, запрещающие производство дешёвых генерических лекарств, и подчёркивать ведущую роль полового воздержания как главного способа профилактики СПИДа — такую профилактику проталкивают правые религиозные группы США ¹⁴ , ¹⁵ .

С другой стороны, даже ярые критики политики США — как, например, Франция — выделяют на международную борьбу с ВИЧ настолько смехотворно малые деньги, что становится и в целом понятно всё пренебрежение Запада потребностями здравоохранения в бедных странах ¹⁶ .

Пытаясь отвлечь внимание от цен на брендовые лекарства, правительство США критикует неправильную структуру системы общественного здравоохранения в странах третьего мира. Но сама система первичной медико-санитарной помощи была подорвана структурной перестройкой и торговой политикой, продвигаемыми как раз таки западными финансовыми институтами и спонсирующими их корпорациями. Таким образом, международная политика в отношении СПИДа попала в порочный круг неолиберализма, где нельзя отдельно рассматривать потребность наиболее пострадавших стран в социально-политических переменах и доступность лечения.

Современная политика в области здравоохранения

Пионеры общественного здравоохранения — такие, как немецкий бактериолог Роберт Кох, — были не только учёными, но и активными сторонниками социальных перемен. Улучшение здравоохранения представлялось частью общего курса социальных реформ: от улучшения жилищных условий и питания до получения бедными слоями права голоса.

С XIX века ситуация изменилась, и сегодня человеческому благополучию и безопасности стали уделять внимание и в других сферах. Нынешняя озабоченность Запада угрозой международного терроризма, к примеру, отвлекает внимание от гораздо более реальных угроз для благосостояния человека, созданных нищетой и болезнями. Огромные средства — и финансовые, и материально-технические — выделяются на «безопасность», в то время как Международный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулёзом и малярией страдает от резкого недостатка финансирования. Всё более односторонняя и своекорыстная позиция США хорошо демонстрирует, почему попытки организовать заботу о здоровье людей на международном уровне обречены на провал из-за пересечения с экономическими интересами небольшой, но обладающей властью группы корпораций, глобальных институтов и государств ¹⁷ .

Парадокс в том, что усиление международного неравенства, увеличение разрыва между богатыми и бедными только подкрепляет социально-политические причины процветания религиозного фанатизма и ненависти к Западу. Поэтому любая «война с террором», которая не устраняет причины нищеты, отчаяния и неуверенности в завтрашнем дне бедного населения Земли, будет, в конечном итоге, только создавать более опасный мир для всех.

Опубликовано в журнале PLoS Medicine, 2005, №1.

Электронная публикация на сайте журнала ¹⁸ Перевод Дмитрия Райдера Примечания

1. Barnett T. AIDS in the twenty-first century: Disease and globalisation. London: Palgrave, 2002. 432 p.
2. Garrett L. Betrayal of trust: The collapse of global public health. New York: Hyperion, 2000. 624 p.
3. Davis M. Planet of slums: Urban involution and the informal proletariat. New Left Rev., № 26, 2004. p. 5–34.
4. UN Human Settlements Programme (Habitat). The challenge of slums: Global report on human settlements. London: Earthscan, 2003. 300 p.
5. World Health Organization. Global water supply and sanitation assessment 2000 Report.
6. Szreter S. Economic growth, disruption, deprivation, disease and death: On the importance of the politics of public health for development. Popul. Dev. Rev., № 23, 1997, p. 693–728.
7. Farmer P. Social scientists and the new tuberculosis. Soc. Sci. Med. № 44, 1997, р. 347–358.
8. Gandy M., Zumla A., eds. The return of the White Plague: Global poverty and the “new” tuberculosis. London: Verso, 2003. 320 p.
9. Klein I. Urban development and death: Bombay City, 1870–1914. Mod. Asian Stud. № 20, 1986, р.725–754.
10. World Trade Organization Declaration on the TRIPS agreement and public health, adopted on 14 November 2001.
11. World Health OrganizationTreating 3 million by 2005: Making it happen. The WHO Strategy.
12. Klein N. Bush's AIDS ‘gift’ has been seized by industry giants. The Guardian, 13 October, 2003.
13. Boseley S. France accuses US of AIDS blackmail. The Guardian, 14 July, 2004.
14. Sulston J. The rich world's patents abandon the poor to die. The Guardian, 18 February 2003.
15. Angell M. The truth about drug companies: How they deceive us and what to do about it. New York: Random House, 2004. 336 p.
16. Alagiri P., Summers T., Kates J., Henry J. Kaiser Family Foundation/Ford Foundation (2002) Spending on HIV/AIDS in Resource-Poor Settings.
17. Kohlmorgen L. Global health governance und UN AIDS: Elemente eines globalen integrationsmodus. Peripherie: Zeitschrift für Politik und Ökonomie in der Dritten Welt 93/94, 2004, p. 139–165.